事故事件的处理与管理

  企业应明确事故报告程序。发生生产安全事故后，事故现场有关人员除立即采取应急措施外，应按规定和程序报告本单位负责人及有关部门。情况紧急时，事故现场有关人能直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

  2.企业负责人接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

  1.企业发生生产安全事故后，应积极努力配合各级人民政府组织的事故调查，负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

  2.未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府委托企业负责组织调查的，企业应按规定成立事故调查组组织调查，按时提交事故调查报告。

  3.企业应落实事故整改和预防的方法，防止事故再次发生。整改和预防的方法应包括：

  企业在安全标准化运行和评审过程中，仅仅满足以上要求就可以达标。但这仅仅是符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（原安监总局令493号令）事故处理的要求，并不是事故管理的要求。

  （二十七）未遂事故等安全事件的管理。企业要制定安全事件管理制度，加强未遂事故等安全事件（包括生产事故征兆、非计划停车、异常工况、泄漏、轻伤等）的管理。要建立未遂事故和事件报告激励机制。要深入调查分析安全事件，找出事件的最终的原因，及时消除人的不安全行为和物的不安全状态。

  （二十八）吸取事故（事件）教训。企业完成事故（事件）调查后，要及时落实防范措施，组织并且开展内部分析交流，吸取事故（事件）教训。要重视外部事故信息收集工作，认真吸取同类企业、装置的事故教训，提高安全意识和防范事故能力。

  关于危险化学品企业贯彻落实《国务院关于逐步加强企业安全生产工作的通知》的实施意见

  26.加强安全事件管理。企业应对涉险事故、未遂事故等安全事件（如生产事故征兆、非计划停工、异常工况、泄漏等），按照重大、较大、一般等级别，进行分级管理，制定整改措施，防患于未然；建立安全事故事件报告激励机制，鼓励员工和基层单位报告安全事件，使企业安全生产管理由单一事后处罚，转向事前奖励与事后处罚相结合；强化事故事前控制，关口前移，积极消除不安全行为和不安全状态，把事故消灭在萌芽状态。

  27.加强事故管理。企业要依照国家相关法律、法规和标准的要求，制定本企业的事故管理制度，规范事故调查工作，保证调查结论的客观完整性；事故发生后，要按照事故等级、分类时限，上报政府有关部门，并按照相关规定，积极努力配合政府有关部门开展事故调查工作。事故调查处理应坚持“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则。

  28.深入分析事故事件原因。企业要依照国家相关法律、法规和标准的规定，运用科学的事故分析手段，深入剖析事故事件的原因，找出安全管理体系的漏洞，从整体上提出整改措施，改善安全管理体系。

  29.切实吸取事故教训。建立事故通报制度，及时通报本企业发生的事故，组织员工学习事故经验教训，完善相应的操作规程和管理制度，一同探讨事故防范措施，防范类似事故的再次发生；对国内外同行业发生的重大事故，要主动收集事故信息，加强学习和研究，对照本企业的生产现状，借鉴同行业事故暴露出的问题，查找事故隐患和类似的风险，警示本企业员工，落实防范措施；充分的利用现代网络信息平台，建立事故事件快报制度和案例信息库，实现基层单位、基层员工及时上报、及时查寻、及时共享事故事件资源，促进全员安全意识的提高；充分的利用事故案例资源，提高安全教育培训的针对性和有效性；对本单位、相关单位在一段时间内发生的所有事故事件进行统计分析，研究事故事件发生的特点、趋势，制定防范事故的总体策略。

  1.只建立事故管理绝对目标，如年度死亡率为零；未建立事故管理相对指标，如二十万工时损工下降率等。即使建立了事故指标体系，体系审核或管理评审却不可以进行统计分析和趋势变化分析，不能为下一年度企业安全管理绩效进行导航和引领。

  2.管理者只定睛在事故，而不重视发生的事件，认为事件太小，无需关注，安全管理本末倒置现象严重！

  3.不了解、不会使用根因分析工具。事故调查报告原因为现象，而不是致因问题，不管理系统原因。

  4.发生的事故不分类别和级别，均有安全管理部门分析原因，出具调查报告，涉及到专业方面技术层面的原因（如设备、工艺等）难以线.只要发生了事故和事件，就必须处罚和考核。

  多年以来，许多公司在开展事故预防工作时总是将重点放在改进技术和人的因素上。到了20世纪80年代中期，世界各地接连发生多起严重化学事故，企业、行业和政府部门才开始意识到管理系统（或缺乏管理系统）问题才是导致事故发生的深层原因。（摘自《基于风险的过程安全》，CCPS）

  事故原因分直接原因与间接原因。直接原因是直接引发事故发生的原因，是人的不安全行为、物的不安全状态。间接原因包括个人因素及与工作有关的因素，即最终的原因、管理的缺陷。管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最后导致事故发生。直接原因是安全管理以及事故调查过程中要加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次致因的表征。

  在事故调查以及企业事件事故管理工作中，应对事故根因作出管理要求，使事件事故的缘由分析不能停留在表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷和系统原因，并采取比较有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

  所谓根因分析（root course analysis ）,简称RCA，指的是收集事故事件的各类主观、客观证据，进行系统性检讨，利用事故模型，找出潜在的执行偏差的因果关系，对事故的发生、发展有一个明确的概念上一致的因果关系分析，以揭示出引发事故的本质问题，找出管理体系存在的隐患,从中吸取这次的教训，采取对应措施。

  事件是指由不安全事件诱发产生的有可能造成事故，但由于人或其他保护设施等原因，未造成职工伤亡或财物损失的事件。一般对现场人员来讲具有“差一点”、“吓一跳”等特点，称为未遂事故，又称为准事故。

  “事故责任者不做处理不放过”！这是事故管理四不放过原则之一。对事件的管理和处理仍然遵循这个原则，岂不知恰恰是违背了企业的管理规律！因为企业某一事件发生，特别是同类事件和隐患的重复发生，究其根因，往往是隐藏在冰山下的“一角”---重大事故隐患！所以，事件上报激励机制应作为企业良好的文化去建设和发扬。

  依据《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441），按照事故后果类型，并结合企业实际，将事故类别分为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害共计15类。按照专业可分为工艺事故事件、设备事故事件、电气事故事件、仪表事故事件、公用工程系统事故事件及其他事故事件。

  如果说事故事件的分类管理是横向到边的话，那么事故事件的分级管理务必要竖向到底。案例如下：

  对事故事件进行根因分析后，根据结果进行统计调查，借助数理统计手段，对一段时间内、一些范围内事故发生的情况、趋势以及事故参数的分布做多元化的分析、归纳和推断，分析统计事故事件原因和趋势（原因分类表，设备、工艺、操作、管理等原因），可以制定百万工时或二十万工时事故事件统计指标或下降速率类指标进行事故/事件统计管理， 由此能够量化评估出企业的安全管理绩效水平，举例如下：

  （三）建立“基于事故事件管理”的风险管理体系基于风险的事故事件管理体系，通过上文内容，比较清晰的展示了安全管理体系各要素之间的内涵和关系,管理体系的运行也是各管理要素之间共同作用的发挥！