大亚湾霞涌君华家园项目“4·9”一般高坠事故调查报告

  成员由区纪检监察工委、区公安分局、区社会事务管理局、区应急管理局、霞涌街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。

  调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故缘由分析、专家论证等多种方式来进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：

  经调查认定，大亚湾霞涌君华家园项目“4·9”一般高坠事故是一起因作业人员未佩戴劳动防护用品冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

  项目名称：君华家园（1-3栋、垃圾小型转运站及地下室）（下称“君华家园项目”）

  建设规模：68120㎡，合同价格24034万元。项目于2019年6月28日取得《建筑工程项目施工许可证》，编号：101，合同工期2019年6月1日至2022年6月1日,项目当前处于收尾施工阶段。

  志悦佳公司，统一社会信用代码：00*****，成立日期：2015年5月19日，类型：其他有限责任公司，法定代表人：肖*辉，注册资本：30091.964万元，住所：惠州大亚湾西区大亚湾大道226号德丰公馆2611号房，经营项目：销售：建筑材料、装饰材料；土石方工程；室内装饰工程；房地产开发。

  2019年4月15日，志悦佳公司与修邦代建公司签订《建设工程项目施工合同》。2019年6月28日，志悦佳公司取得了《建筑工程项目施工许可证》（编号101）。2020年12月31日取得惠州市住房和城乡建设局颁发的《暂定资质证书》，证书编号：粤（惠）房开证字第5300369号，批准从事房地产开发经营业务时间为2018年9月26日。

  广厦顾问公司，统一社会信用代码：52*****，成立日期：1994年6月20日，类型：有限责任公司，法定代表人：左*宗，住所：深圳市龙岗区龙岗鹏达花园飘彩居108号。

  工程监理合同》。2023年10月31日，广厦顾问公司取得广东省住房和城乡建设厅颁发的《工程监理资质证书》（证书编号：E244006158），资质等级为水利水电工程监理乙级、市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级。

  修邦代建公司，统一社会信用代码：91441300MA4UL*****，成立日期：2016年2月1日，类型：其他有限责任公司，法定代表人：曾*健，注册资本：1亿元，住所：惠州大亚湾西区大亚湾大道226号德丰公馆24楼2410号房，经营项目：项目管理；房屋建筑工程；市政设施建设工程；地基与基础工程；建筑装修装饰工程；建筑施工劳务等。

  2019年4月15日，志悦佳公司与修邦代建公司签订《建设工程项目施工合同》。2023年5月24日，修邦代建公司取得了广东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D244205560），资质等级为建筑工程项目施工总承包一级。2023年5月26日取得广东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（粤）JZ安许证字〔2023〕007217，许可范围为建筑施工。2020年6月18日，修邦代建公司与博讯辰公司签订《君华家园1栋铝合金门窗施工合同》。

  博讯辰公司，统一社会信用代码：91441303MA53G*****，成立日期：2019年7月9日，类型：有限责任公司，法定代表人：严*宏，注册资本：100万元，住所：惠州市惠阳区宝淡水金惠大道土湖机动车监测站侧，经营项目：投资兴办实业；门窗工程；钢结构工程；装饰工程；市政设施建设工程；消防工程等。

  2020年7月24日，博讯辰公司与张*签订《施工劳务分包合同》，由张*承包大亚湾霞涌君华家园铝合金门窗、铝合金推拉门平开门、铝合金百叶、地弹门工程。

  张*平，男，1963年出生（时年61岁），四川省渠县人。自2020年7月起随其儿子张*在君华家园项目安装门窗。

  2024年2月26日，项目实施工程单位修邦代建公司在春节后复工前对工人进场登记更新“惠州市建筑领域实名制及分账制综合服务平台”信息时，发现张*平年龄已超60岁（年龄为61岁），认为已超法定用工年龄，未办理相关入场手续，将其原有信息进行了清除；在“惠州市建筑领域实名制及分账制综合服务平台”查询显示，张*平在项目的离职时间为2024年2月26日。项目于2024年3月1日开始春节后复工复产，亦无该人员的进场、教育、交底、作业相关记录。

  经现场勘查，当前君华家园项目处于收尾施工阶段，正在进行园林绿化及修补施工，项目部分围挡已拆除。经笔录询问有关人员和当事人儿子张*，事故经过如下：

  2024年4月9日17时左右，张*平和其儿子张*来到君华家园项目3号楼安装窗户玻璃，当时张*正在项目3号楼2层南侧安装窗户玻璃打胶，张*平在3号楼1层把玻璃搬到窗户外面，然后在窗户外面把玻璃安装到窗户上。

  17时50分左右，张*突然听到张*平大叫一声“糟了”，随即到张*平工作的位置上查看，当时发现张*平已经摔倒在一层与负一层外中间的平台边缘上，紧接着张*平摔落到负一层的地面上。张*立即下来负一层查看，看到张*平侧躺在地面，嘴巴和耳朵都在流血，然后张*跑到项目生活区告诉仓管人员杨*福称其父亲在项目3号楼摔下来了，请帮忙拨打120急救电线分许，杨*福拨打了120，并赶到当事人所在位置。18时10分许，120赶到现场立即将当事人送往惠亚医院救治。21时08分左右，当事人因抢救无效死亡。

  3栋负1层西南侧商铺前，距离商铺门前约3.6m，距离西侧建筑物边沿约3.8m（见图1）。

  3栋1层西侧房间靠近南侧窗户位置，窗户左右两侧玻璃事发时未安装，窗口距地面高约1.28m，孔洞宽约0.55m、高约1.43m；窗口下沿距地面约6.18米（坠落高度），周边无施工机具、电缆电线）。

  1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失为151万元。

  立即寻求其他工友帮助施救。闻讯赶来的杨*福（修邦代建公司仓库管理员）拨打了120急救电话，邵*荣（博讯辰公司施工员）拨打了110报警。医务人员到达现场后将张

  平送至中大惠亚医院，张*平后经抢救无效死亡。（二）政府及有关部门应急处置情况

  平家属达成了151万元的赔偿协议。善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不好社会影响。（四）事故应急处置评估

  *平在超龄情况下，私自进入项目工地内帮助劳务作业承包人张*进行门窗安装作业，因安全意识不足、风险辨识能力薄弱1，违章冒险作业，未佩戴安全带2，不慎从1层窗户位置坠落至负1层地面致伤，经医院抢救无效死亡。（二）直接原因分析

  *平儿子张*承包了项目门窗安装劳务作业工作，张*平曾与儿子张*一起在项目作业，但项目实施工程单位2024年2月26日在春节后复工前对工人进场登记更新“惠州市建筑领域实名制及分账制综合服务平台”信息时，发现当事人张*平年龄已超过60岁（年龄为61岁），认为已超法定用工年龄，未办理相关入场手续，将其原有信息进行了清除；在“惠州市建筑领域实名制及分账制综合服务平台”查询显示，张*平在项目的离职时间为2024年2月26日。项目于2024年3月1日开始春节后复工复产，亦无该人员的进场、教育、交底、作业相关记录。

  现场勘查和笔录询问，当事人张*平坠地后位于项目3栋负1层西南侧商铺前，下坠位置位于项目3栋1层西侧房间，坠落高度约为6.8米；其被发现时，身上未佩戴安全带，说明其安全意识差、欠缺风险辨识能力。中大惠亚医院有关当事人的《病历记录》资料显示：“意识不清,伴头面部出血”，其诊断结论为“闭合性颅脑损伤重型；多发性骨盆骨折；多处骨折;肺挫伤(双侧)；腹腔积血”。间接原因分析

  3给不具备资质条件的张*个人；公司安全生产管理制度不健全，未建立落实高处作业票制度4；对劳务作业管理不到位5，未对现场作业人员进行定期清点检查，未发现清退超龄劳务作业人员；对劳务作业人员安全教育培训和技术交底不足6，未按规定7向作业人员发放劳动防护用品；对现场安全巡查不到位8，作业期间管理人员不在岗，未能发现张*平违章冒险作业情况。2.修邦代建公司

  *个人；公司安全生产管理制度不健全，未建立落实高处作业票制度；对劳务作业管理不到位，未对现场作业人员进行定期清点检查，未发现清退超龄不适用劳务作业人员；对劳务作业人员安全教育培训和技术交底不足，未按规定向作业人员发放劳动防护用品；对现场安全巡查不到位，作业期间管理人员不在岗，未能发现张*平违章冒险作业情况。2.修邦代建公司

  *平安全意识不足、风险辨识能力薄弱，违章冒险作业，未佩戴安全带，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。（二）对责任企业处理意见

  *个人；公司安全生产管理制度不健全，未建立落实高处作业票制度；对劳务作业管理不到位，未对现场作业人员进行定期清点检查，未发现清退超龄劳务作业人员；对劳务作业人员安全教育培训和技术交底不足，未按规定向作业人员发放劳动防护用品；对现场安全巡查不到位，作业期间管理人员不在岗，未能发现张*平违章冒险作业情况，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定9依法进行行政处罚。2.修邦代建公司

  *平是否真实离开项目情况，未能及时检查发现现场违章作业的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依法对其做处理。3.

  *伟，男，博迅辰公司总经理，未按规定10组织制定和落实高处作业票制度；督促检查本单位安全生产工作不到位11，未对现场作业人员进行定期清点检查，未发现清退超龄劳务作业人员，未能发现张*平违章冒险作业情况，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定12依法进行行政处罚。2.

  *云，男，修邦代建公司项目经理，督促项目部人员进出管理不严、门岗制度落实不到位；督促检查项目现场安全统一管理工作不到位，未能发现和制止超龄工人是否真实离场的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依法对其做处理。3.

  *博，男，修邦代建公司安全员，检查项目安全生产工作不到位，未能及时有效地发现和制止人员进出管理不严、门岗制度落实不到位、超龄工人是否真实离场和工人违章作业，未检查发现作业现场位置作业的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依法对其做处理。4.

  *令，男，广厦顾问公司专业监理，对实施工程单位、专业分包单位的监理存在不足，对项目现场巡视检查不到位，未能及时发现项目用工管理和现场作业存在的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依法对其做处理。（四）建议给予党纪政务处分人员

  各有关单位要深入贯彻习关于安全生产重要论述和指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任，确保把人民生命安全放在第一位落到实处。要深入分析

  项目存在的薄弱环节和高风险点，提出强化防风险、除隐患、遏事故的系统性措施，切实抓好问题整改和工作落实，以真抓、真管、真改、真落实维护人民生命安全、确保我区安全生产形势稳定。

  一是要加强在建项目的巡查检查，要以安全生产治本攻坚三年行动为契机，在工程建设施工风险隐患排查治理上下真功夫、动硬措施。二是要迅速开展区内在建项目施工安全专项整治行动，重点检查建筑设计企业是否严格执行工程发包的规章制度要求，加强分包和劳务队伍的审核管理；实施工程单位是否严格审查分包单位和劳务队伍的资质、安全生产条件、特种作业人员资格等，是否与承包单位签订专门的安全生产管理协议；是否定期对承包单位组织并且开展安全检查，将承包单位的安全生产工作进行统一管理。三是要按照《惠州市安全生产治本攻坚三年行动任务分工清单和推进路线图》部署，深化全民安全素质提升，充分的发挥典型建筑施工事故案例的警示教育作用。博迅辰公司要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实单位安全生产主体责任，严格遵守国家相关法律和法规，严禁违法分包、转包；建立完整本单位的安全生产管理制度，建立健全并落实危险作业制度；加强施工作业现场安全监管，严禁使用超龄等不适宜从事施工现场作业的人员，加强对劳务人员的安全教育和安全交底，督促现场作业人员佩戴好安全带等安全劳保用品；强化隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除生产安全事故隐患，有很大成效避免事故的发生。修邦代建公司要加强对分包单位的统一协调管理，严格核查分包单位的资质和再分包情况；严格落实“实名制”管理，加强项目现场围蔽管理；加强项目现场的检查巡查，严格核查项目人员、作业人员资质情况。广厦顾问公司要根据项目现场情况，制定完善检查巡查制度，明确巡查要点、巡查内容和巡查频次，对检查发现的重大事故隐患要及时下发暂停令，督促相关单位及时消除生产安全事故隐患。

  一是要主动与行业主管部门对接，开展街道监管人员的业务培训和学习，提升监管人员业务水平。二是要加强属地在建项目的巡查检查，及时有效地发现和纠正在建项目工人违章作业的行为，如实及时，形成书面检查台账。区城乡建设和综合执法局要加强对各街道对口业务的指导和培训，完善在建项目检查流程、检查内容等工作指引。（

  安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《惠州市生产安全事故信息报送和处置制度》等法律和法规学习，特别是对事故信息报送工作进行培训，严格执行事故信息报送制度，严肃工作纪律，特别是信息报送时效。

  《房屋建筑和市政基础设施工程项目施工分包管理办法》第十四条“禁止将承包的工程进行违法分包。下列行为，属于违法分包：（一）分包工程发包人将专业工程或者劳务作业分包给不具备相关资质条件的分包工程承包人的......

  [4]《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位一定要遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

  [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业.....

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